मैं अपनी ओर से और बीमा के लिए प्रस्तावित सभी व्यक्तियों की ओर से यह घोषणा करता हूं कि उपरोक्त कथन, उत्तर और/या मेरे द्वारा दिए गए विवरण मेरी सर्वोत्तम जानकारी के अनुसार सभी प्रकार से सत्य और पूर्ण हैं और यह कि मैं इसके लिए अधिकृत हूं इन अन्य व्यक्तियों की ओर से प्रस्ताव।

मैं समझता हूं कि मेरे द्वारा प्रदान की गई जानकारी बीमा पॉलिसी का आधार बनेगी, बीमा कंपनी की बोर्ड द्वारा अनुमोदित हामीदारी नीति के अधीन है और यह कि पॉलिसी प्रभार्य प्रीमियम के पूर्ण भुगतान के बाद ही प्रभावी होगी।

मैं यह भी घोषणा करता हूं कि मैं प्रस्ताव प्रस्तुत किए जाने के बाद लेकिन कंपनी द्वारा जोखिम स्वीकृति के संचार से पहले बीमित/प्रस्तावक के व्यवसाय या सामान्य स्वास्थ्य में होने वाले किसी भी परिवर्तन को लिखित रूप में सूचित करूंगा।

मैं घोषणा करता हूं कि मैं किसी भी डॉक्टर या अस्पताल से चिकित्सा जानकारी मांगने वाली कंपनी के लिए सहमति देता हूं, जिसने/जिसने किसी भी समय बीमित व्यक्ति/प्रस्तावक या किसी भी पिछले या वर्तमान नियोक्ता से किसी भी चीज के संबंध में चिकित्सा जानकारी मांगी है, जो व्यक्ति के शारीरिक या मानसिक स्वास्थ्य को प्रभावित करता है। बीमित/प्रस्तावक होना चाहिए और किसी भी बीमाकर्ता से जानकारी मांगना चाहिए, जिसके लिए बीमाकृत व्यक्ति/प्रस्तावक पर बीमा के लिए आवेदन प्रस्ताव और/या दावा निपटान के उद्देश्य से किया गया है।

मैं कंपनी को प्रस्ताव अंडरराइटिंग और/या दावा निपटान के एकमात्र उद्देश्य के लिए और किसी भी सरकारी और/या नियामक प्राधिकरण के साथ बीमाधारक/प्रस्तावक के मेडिकल रिकॉर्ड सहित मेरे प्रस्ताव से संबंधित जानकारी साझा करने के लिए अधिकृत करता हूं।